宝宝关节脱位脑瘫

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图解肩锁关节脱位值得收藏 [复制链接]

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肩锁关节脱位常见,伤后局部疼痛、肿胀及压痛,伤肢外展或上举困难,前屈和后伸活动受限,活动时局部疼痛加剧,检查肩锁关节处可触及凹陷,并可感知肩锁关节松动。手法复位后制动较为困难,常需手术治疗。

肩锁关节脱位疼痛部位

肩锁关节局部解剖

肩锁关节是位于肩胛骨肩峰端内侧和锁骨外侧的微动关节。肩锁关节前后方向上的稳定性是通过关节囊增厚部分形成的肩锁韧带来维持,肩锁韧带的上方部分强度最大。垂直上下方向的稳定性则是由喙锁韧带的锥状韧带和斜方韧带来提供。

肩锁关节局部解剖

斜方韧带到锁骨外侧端的距离在男性平均为25.4mm,女性为22.9mm,附着在锁骨下表面的外侧,维持肩锁关节稳定。锥状韧带则位于斜方韧带内侧,距离锁骨外侧端的距离在男性平均为47.2mm,女性为47.2mm,在对抗锁骨向上向前移位和旋转过程中起到60%的作用。

喙锁韧带组成与解剖

T:斜方韧带;C:锥状韧带

受伤机制

肩锁关节损伤是运动员最常见的肩胛带损伤之一,受伤原因通常为肩锁关节在前臂内收时受到直接暴力导致。

肩锁关节常见受伤机制

肩锁关节常见受伤机制(动画)

肩锁关节脱位最有用体征

高度怀疑肩锁关节损伤

(针对Ⅰ、Ⅱ型损伤拍片未必发现)

肩锁关节脱位诊断

有外伤史。由于肩锁关节位于皮下,易被看出局部隆起,双侧对比较明显,可有局部疼痛。X线可以明确肩锁关节分离,必要时重力负荷下双侧对比。

肩锁关节脱位外观(箭头所指)

重力负荷下双侧对比拍片

肩锁关节脱位X线所见(双侧对比)

肩锁关节脱位影像学检查

肩锁关节脱位损伤以单侧居多,但由于个体发育差异,临床上应行双侧影像学检查以鉴别患侧损伤程度,以免造成误漏诊。摄双侧肩锁关节ZANCA位较好。ZANCA位X线检查系患者正面对着X线机球管,球管向上倾斜10°~15°,ZANCA位X线片可更好地显露软组织及肩锁关节(敏感性为95.7%,特异性为97.5%),并能发现Ⅳ型肩锁关节脱位锁骨远端后移,放射剂量仅是普通肩关节X线检查一半。

ZANCA位X线拍摄

RockwoodⅣ型在影像学判断上存在难点,需要标准腋位X线片辅助判断是否有锁骨后移。仰卧位动态腋位X线检查可有效降低解剖学个体差异,Ⅳ型肩锁关节脱位诊断准确度更高。

标准腋位X线片拍摄

肩锁关节损伤分型

肩锁关节损伤脱位Tossy分型是在年提出。其根据体检结果和影像学检查显示的韧带损伤范围,将肩锁关节脱位分为3型。Ⅰ型:肩锁韧带部分或完全撕裂,但喙锁韧带无损伤,X线检查显示锁骨发生轻度移位;Ⅱ型:肩锁韧带完全撕裂,同时伴有喙锁韧带损伤,X线检查显示50%的锁骨远端上翘,使得锁骨远端较肩峰高;Ⅲ型:肩锁韧带及喙锁韧带均发生断裂,锁骨与喙突之间的间距增大非常明显,X线检查显示锁骨远端完全移位。

肩锁关节损伤脱位Tossy分型

TossyJD,MeadNC,SigmondHM.Acromioclavicularseparations:usefulandpracticalclassi?cationfortreatment.ClinOrthopRelatRes;28:~9.

最常用的肩锁关节脱位分型是Rockwood分型。Rockwood教授是大名鼎鼎的《成人骨折》作者,此书风靡全世界,堪称创伤骨科医生的“圣经”,此书现在是第八版。

Rockwood等于年将肩锁关节脱位分成6型。Ⅰ型:肩锁韧带扭伤,喙锁韧带完整,肩锁关节保持稳定,X线检查显示关节无异常,MRI检查可见肩锁关节扭伤迹象;Ⅱ型:肩锁韧带发生完全断裂,喙锁韧带损伤,肩锁关节半脱位,X线检查显示喙锁间隙较正常增加小于25%;Ⅲ型:肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,肩锁关节全脱位,X线检查显示喙锁间隙较正常增加25%~%;Ⅳ型:肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,伴有锁骨远端后移,甚至穿入斜方肌,固定于斜方肌内;Ⅴ型:肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,X线检查显示喙锁间隙较正常增加%~%,锁骨位于皮下;Ⅵ型:肩锁关节全脱位,肩锁韧带及喙锁韧带均完全断裂,锁骨远端移位至喙突下、联合腱后。

CharlesA.Rockwood

《成人骨折》第6、8版

肩锁关节脱位Rockwood分型

肩锁关节损伤Rockwood分型列表

分型

肩锁

韧带

喙锁

韧带

三角肌

筋膜

喙锁关节

间隙*

肩锁关节

影像学表现

I型

扭伤

未损伤

未损伤

正常

正常

II型

断裂

扭伤

未损伤

<25%

增宽

III型

断裂

断裂

断裂

25~%

增宽

IV型

断裂

断裂

断裂

增加

锁骨向后移位

V型

断裂

断裂

断裂

~%

N/A?

VI型

断裂

断裂

断裂

减少

锁骨向下移位至喙突下方

*影像学检查:喙突上方与锁骨下方之间距离

N/A?:未提供资料和信息

肩锁关节脱位治疗

非手术治疗适用于Rockwood分型I型和II型肩锁关节损伤,但患者遗留肩关节持续疼痛,则要考虑手术治疗。

III型肩锁关节损伤的治疗方式有争议,对简单的III型肩锁关节损伤患者可尝试3~4个月的非手术治疗,大多数非手术治疗患者,疗效良好。选择何种治疗方式应根据功能需求,进行评估选择最佳治疗方法。

肩锁关节脱位保守治疗方法

手术适用于非手术治疗失败的III型损伤和IV型、V型、VI型肩锁关节损伤。临床上IV型和VI型肩锁关节损伤少见。

手术治疗方法包括切开复位、直接修复肩锁关节关节囊、坚强固定肩锁关节,但部分患者术后长期肩关节疼痛、感染、内固定失效等。Weaver和Dunn对肩锁关节脱位治疗进行了改进,包括锁骨远端切除、不做内固定情况,将喙肩韧带从肩峰移位至锁骨远残端。

Weaver-Dunn简要手术步骤

A.喙肩韧带显露;B.切断喙肩韧带;

C.截除锁骨远端;D.喙肩韧带缝合

基于Weave方法,涌现出无数改良Weaver-Dunn手术方式。但欲取得良好手术效果,需注意:

(1)准确复位肩锁关节,纠正向上和前后移位;

(2)直接修复(急性损伤)或重建(陈旧性损伤)喙锁韧带;

(3)术后早期,应给与必要的制动;

(4)修复三角肌及斜方肌筋膜;

(5)陈旧性肩锁关节损伤,有关节炎表现者,应行锁骨远端切除。

改良Weaver-Dunn手术之一

改良Weaver-Dunn手术之二

近年来关节镜技术普及和提高,越来越多的手术开始使用肩关节镜辅助或完全通过肩关节镜手术,利用自体韧带或合成材料修复重建喙锁韧带。优点在于可评估和治疗伴随的肩关节病变,减少软组织损伤和皮肤、伤口并发症,促进患者康复早期恢复工作或体育运动。

关节镜下重建喙锁韧带专用器械

人工韧带重建喙锁韧带

陈旧肩锁关节脱位,目前已报道有多达60种喙锁韧带重建方法,但是没有哪种方法最佳。生物力学基础研究表明,非解剖重建的稳定性要差于解剖重建,但是部分解剖重建的并发症发生率>50%,包括复位丢失、内固定失效和骨折。

肩锁关节脱位术后并发症

根据手术类型不同,手术后的并发症包括:浅表感染、内植物刺激或移位、关节复位丢失、关节疼痛和不稳。人工韧带异物反应和锁骨溶解。肩锁关节固定后也会出现锁骨远端骨溶解及肩锁关节炎。神经损伤包括局部麻木、神经受牵拉后上肢无力、锁骨切除导致肩胛上神经损伤等。

锁骨钩钢板固定后-脱钩

(好友韩医生提供病例)

锁骨钩钢板固定后-移位

吴克俭

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