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抗骨松保关节人工髋关节置换术后的抗骨质 [复制链接]

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骨质疏松性骨折是骨质疏松症的严重后果,是一种低能量或非暴力骨折,指在日常生活中未受到明显外力或受到“通常不会引起骨折外力”而发生的骨折[1]。骨质疏松性骨折多见于老年人群,尤其是绝经后女性[1]。

治疗骨质疏松性股骨颈骨折的方法之一是进行人工关节置换。作为一种治疗骨折和终末期骨病的成熟且有效的方法,人工关节置换术已被我国多种诊疗指南收录[1,2]。

然而,需要注意的是关节置换术的治疗效果受到多种因素影响——手术情况、假体情况和患者的一般情况均会影响关节置换术的远期疗效;具体而言,导致关节置换术翻修的常见原因有关节脱位、机械故障(假体磨损、松动或断裂)和感染等[3]。鉴于以上影响关节置换术疗效的因素,部分文献报道仅有近半数的人工髋关节可以使用15年以上[4]。

此外,关节置换术前缺乏骨质疏松症的筛查和治疗可能会增加假体周围骨折的风险[5]。年发表的一项包含例病例的回顾性研究[5]表明四分之一的接受关节置换术的患者符合接受骨质疏松症药物治疗的标准,但只有5%的患者在术前或术后接受治疗。

01

骨质疏松性骨折

抗骨质疏松治疗的意义

骨质疏松性骨折的病理基础是骨质疏松,所以骨折后应积极采用规范的抗骨质疏松药物治疗,其目的是缓解疼痛,抑制急性骨丢失,提高骨量,改善骨质量,降低再骨折发生率[1]。02

骨质疏松性骨折

抗骨质疏松治疗的药物选择

根据《骨质疏松性骨折诊疗指南(年)》[1],骨质疏松性骨折的干预药物包括以下两大类:

1.基础药物

基础药物包括钙剂和维生素D,它们可与抗骨质疏松药物联合使用,并贯穿整个治疗过程。

2.抗骨质疏松药物

抑制骨吸收类药物包括双膦酸盐类、选择性雌激素受体调节剂、降钙素类、雌激素等。

促进骨形成类药物一般以特立帕肽为代表。

活性维生素D类同样适用于于绝经后骨质疏松症。维生素K类可促进骨形成、抑制骨吸收、提高骨量。

一些中成药也有减轻疼痛、提高骨密度的疗效。

除了上述药物之外,已纳入《原发性骨质疏松诊疗指南()》[6],并于今年在我国正式上市的地舒单抗(Denosumab)同样被批准用于骨折高风险的绝经后女性的骨质疏松症。地舒单抗是一种新型核因子-κB受体活化因子配体(Receptoractivatorofnuclearfactorkappa-Bligand,RANKL)抑制剂,是RANKL的全人源化单克隆lgG2抗体,对人RANKL具有高度亲和力和特异性。该药物可阻止RANKL与RANK的结合,抑制破骨细胞的形成、功能和存活[7-9]。三年的多中心、随机、双盲、安慰剂对照临床试验[10,11],以及随后进行的七年延长试验[10]发现地舒单抗治疗可以持续提升各骨骼部位的骨密度,在降低的骨折发生率的同时还具有较低的不良反应发生率。

03关节置换术后抗骨质疏松治疗的作用

积极有效地进行抗骨质疏松治疗对保证人工髋关节置换术的疗效有重要作用。一项前瞻性研究[12]分析了在非骨水泥的全髋关节置换术后使用地舒单抗对股骨近端假体周围骨密度的影响。该研究发现术后6个月和12个月时,地舒单抗治疗组对恢复假体周围的骨丢失,尤其是在7区(Gruen分区,内上部),具有明确的作用(图1)。地舒单抗治疗有助于将假体周围骨密度恢复至正常水平(图2)。

图1非骨水泥的全髋关节置换术后即时,术后6个月,术后12个月时的股骨近端假体周围骨密度变化情况:红线代表地舒单抗治疗组,蓝线代表对照治疗组。研究结果表明全髋关节置换术后使用地舒单抗可以提高股骨近端假体周围骨密度,尤其是在Gruen7区。

a.地舒单抗治疗组

左-术后即时;中-术后6个月;术后12个月

b.对照组治疗组

左-术后即时;中-术后6个月;术后12个月

图2与地舒单抗治疗组(a)相比,对照组(b)在关节置换术后第6和12个月发现Gruen7区的骨萎缩。

同样需要重视的是,骨质疏松性骨折多见于老年女性,老年女性在髋关节置换术的群体中同样占据多数[4,13,14],所以积极科学的抗骨质疏松治疗不仅仅可以提高关节置换术的远期预后,还可以从根本上预防骨质疏松性骨折的发生。现有的研究可以发现,我国新上市的地舒单抗可以在老年女性骨质疏松症的防治和骨质疏松性骨折的二级预防,以及提升人工髋关节置换疗效等方面有着广泛的前景。

参考文献

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[1]中华医学会骨科学分会骨质疏松学组.骨质疏松性骨折诊疗指南[J].中华骨科杂志,,37(1):1-10.

[2]中华医学会骨科学分会关节外科学组.骨关节炎诊疗指南(年版)[J].中华骨科杂志,38(12):-15.

[3]ALEJANDROGONZALEZDELLAVALLE.RevisionTotalHipReplacement:AnOverview[M].NewYork;HospitalforSpecialSurgery..

[4]EVANSJT,EVANSJP,WALKERRW,etal.Howlongdoesahipreplacementlast?Asystematicreviewandmeta-analysisofcaseseriesandnationalregistryreportswithmorethan15yearsoffollow-up[J].Lancet(London,England),,():-54.

[5]BERNATZJT,BROOKSAE,SQUIREMW,etal.OsteoporosisIsCommonandUndertreatedPriortoTotalJointArthroplasty[J].TheJournalofarthroplasty,,34(7):-53.

[6]夏维波,章振林,林华,etal.原发性骨质疏松症诊疗指南()[J].中国骨质疏松杂志,,3):-.

[7]BOYLEWJ,SIMONETWS,LACEYDL.Osteoclastdifferentiationandactivation[J].Nature,3,():-42.

[8]DELMASPD.ClinicalpotentialofRANKLinhibitionforthemanagementofpostmenopausalosteoporosisandothermetabolicbonediseases[J].Journalofclinicaldensitometry:theofficialjournaloftheInternationalSocietyforClinicalDensitometry,8,11(2):-38.

[9]LACEYDL,BOYLEWJ,SIMONETWS,etal.Benchtobedside:elucidationoftheOPG-RANK-RANKLpathwayandthedevelopmentofdenosumab[J].NaturereviewsDrugdiscovery,,11(5):-19.

[10]BONEHG,WAGMANRB,BRANDIML,etal.10yearsofdenosumabtreatmentinpostmenopausalwomenwithosteoporosis:resultsfromthephase3randomisedFREEDOMtrialandopen-labelextension[J].ThelancetDiabetesendocrinology,,5(7):-23.

[11]CUMMINGSSR,SANMARTINJ,MCCLUNGMR,etal.Denosumabforpreventionoffracturesinpostmenopausalwomenwithosteoporosis[J].TheNewEnglandjournalofmedicine,9,(8):-65.

[12]NAGOYAS,TATEDAK,OKAZAKIS,etal.Restorationofproximalperiprostheticbonelossbydenosumabincementlesstotalhiparthroplasty[J].Europeanjournaloforthopaedicsurgerytraumatologyrthopedietraumatologie,,28(8):-7.

[13]K?RRHOLMJ,LINDAHLH,MALCHAUH,etal.Gothenburg:SwedishHipArthroplastyRegister,.

[14]NJR.Londonondon:NationalJointRegistryforEngland,Wales,NorthernIrelandandIsleofMan,.

作者简介

孙立,博士后三级主任医师、博士生导师省政府特殊津贴,医院骨科副主任,中华医学会骨科学分会全国青年委员,中华医学会骨科学分会关节外科学组膝关节外科工作委员,中国医师学会骨科医师分会关节学组青年委员。

李森磊,医院、主治医师。专长:骨与关节疾病、骨感染、四肢畸形;学会任职:贵阳市医学会第九届骨科分科学会常委。

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